ブックタイトル平成25年度「学校法人日本赤十字学園赤十字と看護・介護に関する研究助成」研究報告書

概要

平成25年度「学校法人日本赤十字学園赤十字と看護・介護に関する研究助成」研究報告書

時の患者の状況について病院と連携先とで退院サマリー等を活用しながら「情報の共有」を行い、訪問看護等を導入しての退院となり終了していく。様々な資源を導入しても自宅療養が「可能ではない」場合には、「共有できる他者の確認」として在宅酸素療法を行いながら入所できる施設を探し、「協力の打診」を行い、「受け入れ可能かどうか」の確認をすることとなる。受け入れが難しい場合には、前述同様に、再度「共有できる他者の確認」を行い、協力の打診と繰り返すこととなる。入所施設について本研究では、医療依存度の高い療養者を入所できる施設として、医師の配置や看護職員の配置を制度的に明確にしている介護老人保健施設を入所先と考えている。受け入れが可能な施設が確認できたならば、入所の「目的の確認」を行い、病院と施設との「役割や責任の確認」を行う。ここでは、退院指導での残された課題について確認し、施設での退院指導の継続内容の確認、急変時の対応や病院との連携体制等を確認し合うこととなる。病院退院時の状況について退院サマリー等で施設に情報提供を行い、在宅復帰を目指した介護老人保健施設への入所となる。施設の看護職員は、入所した療養者や家族等に対して、「残る課題」となっている「HOT導入指導」を療養者や家族のペースに合わせてゆっくりと行い、その指導内容の理解について「知識・技術のチェック」を病院と共通のチェック表を用いて行う。その結果、指導項目にチェックがすべてつけられた場合、「解決できない課題はない」ということとなり、自宅へ退所となる。介護老人保健施設での時間をかけた指導であっても課題が残った場合には、その課題を解決するために必要な「共有できる他者」を検討し、協力の打診後受け入れが可能であれば依頼をしていく。ここではHOT導入の療養者を想定していることから、連携は訪問看護および訪問介護が考えられる。訪問看護等との連携の目的つまり安全な療養を継続するために必要な課題に対する対応を確認した後、そのために必要な役割や責任の確認を行う。さらに、地域で連携していく訪問看護、訪問介護、医師、ケアマネジャー等と療養者・家族が参加する拡大カンファレンスで情報の共有と療養の確認を行う。これらが整ったのちに、最終ゴールの訪問看護等を導入しての自宅療養となる。- 108 -